朱泳銘醫師 正顎、削骨及整形外科網誌

什麼是正顎手術？我是這類的病患嗎？ 提到戽斗、暴牙、歪臉或笑的時候牙齦外露太多，很容易瞭解。但正顎手術是甚麼樣的治療？就不是人人都聽過。不少人可能有這樣的經驗：以前讀書的時候，過了個寒假或暑假，開學後班上某個同學的臉型整個變得不一樣，原本的戽斗或暴牙不見了，很神奇，問過後得到的答是去做了牙齒矯正！其實，大部份這樣在一、兩個月內臉型顯著改變的例子，都不單純只是矯正的效果，而是搭配了外科手術，這就是正顎手術。

正顎手術的治療過程 治療前先取得側顱Ｘ光片，環口X光片，牙齒模型及臉部和口內照片。正顎手術整形外科醫師和齒顎矯正專科醫師，根據這些資料共同擬定合併正顎手術的齒顎矯正治療計畫，再施行矯正及手術。 一般來說，手術前會先做一段時間的牙齒矯正，也就是牙齒上黏上矯正器以便先行移動到需要的位置。手術日期前壹個月，齒顎矯正醫師會再次安排側顱Ｘ光片，環口X光片，牙齒模型及臉部和口內照片，再次確立手術方式及細節，另外可能的術前準備還有自體儲血及全身麻醉的術前必備檢驗，包含抽血及胸部X光。 手術前兩週開始為了增強抵抗力的關係不要抽煙，不要熬夜，避免感冒，保持口腔衛生，如有特殊疾病或服用藥物，需事先告知醫生，如停用阿斯匹靈(避免開刀時流血量增加)。術前八小時開始禁食，包含液體(開水也是)，手術當天會給予注射點滴，以補充病患電解質及體液。 手術後約壹個月後開始術後牙齒矯正，至矯正結束，拆除矯正器，整個過程一般來說約1.5至2年。 手術種類 上顎骨前部截骨手術 Cupar Osteotomy (下圖1,2) 下顎骨前部截骨手術 Köle 0steotomy (下圖1) 上顎骨勒佛氏一形截骨手術 Le Fort I Osteotomy (下圖2,3) 下顎骨升枝矢狀截骨術 Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomy (下圖3) 下巴整形術 (Genioplasty) 下巴整形術為一多樣化且有效的手術，是正顎手術、顏面骨雕塑手術後的最後一項利器，術式相對簡單，但是卻往往有畫龍點睛的功效。 可以截骨方式施行 ，目的將後縮的下巴推出來，將歪斜的下臉矯正，將過長的下巴縮短，將過短的下巴延長，或是合併施行。 也可以用植入物 ，如Medpor，對於下顎後縮且過小的案例，不但可以有前推的效果，也可以讓下臉更為勻稱而飽滿。 五種術式可單獨或合併施行。所有術式於口腔內施行，顏面外觀沒有切口，所有截骨處會依照手術計畫以鈦金屬骨釘、骨板固定(上圖4)，鈦金屬與人體有很好的相容性，除非極少數特殊狀況，如發炎或外露等，不必取出，對生活不會造成影響，出國通關時也不會引發警報器。手術後絕大部份嘴巴可以自行張開，不需綁住。 手術與專業的麻醉專科醫師配合，採全身性麻醉，讓客戶在最安全舒適的情況下進行手術。全身麻醉的安全性ㄧ直是共同被關心的重點，診所在外

手術完我應該要注意甚麼？要怎麼照顧自己？ 術後照顧 手術完當天住在診所休息，由專業護理人員照顧。隔天，若攝取足夠的食物，意識清醒，便可以出院，返家修養。 術後身上的導管： 術後都會留有靜脈注射管與導尿管。靜脈注射管，若術後體力恢復與進食的情況良好，即可移除。導尿管為手術麻醉時所需及避免術後恢復期下床如廁的不便所留置，視情況術後當天或隔日可以移除。下顎骨手術患者會額外有兩條引流管自口內傷口出來，為的是引流出手術部位的血水，減輕腫脹的程度與降低感染的機會，隔日即可移除 。 傷口清潔： 原則上傷口都在口腔內，故保持口腔清潔為最大重點。口內的手術傷口會微滲血，是正常現象，勿過度慌張。剛開始可用開水或消毒水漱口，之後張口動作較無不適時，可使用軟毛小牙刷清潔。術後兩週應加強漱口及刷牙的次數，建議每次進食後及每2-4小時定時漱口及刷牙，保持口腔清潔，睡眠時除外。

正顎手術可能的併發症 術後感染： 所有的手術都有可能發生感染。手術完傷口大都在嘴巴內，發生感染原因通常為口腔清潔不良，或是生活作息不正常。若出現感染症狀，服用抗生素藥物治療，大部份都可以在短時間治癒。 術後血腫情形： 術後通常有傷口引流管協助引出血水，並可降低血腫情形產生。極少數的客人出血量過大並持續出血，才需要再至開刀房進行止血動作。 眼眶下神經受傷： 眼眶下神經是顏面皮膚的感覺神經，可能因術中拉扯造成上嘴唇附近麻木。 下齒槽神經受傷： 該神經在下顎骨內行經的位置接近下顎骨升枝矢狀劈開術時切開的部位，在開刀進行中有可能因震動與拉扯而損 傷。受傷後會使得下嘴唇附近皮膚的感覺變得不敏銳，發生的機會約為十分之一。這十分之一手術中神經受傷的患者中，約有九成的患者在術後半年內會逐漸改善 恢復，剩一成的患者可能會恢復不完全，而下唇持續有感覺遲鈍的情形。但是並不影響日常生活，且顏面各部份運動不受影響。 心理問題： 通常正顎手術治療之後，因為和以往的外觀有著大幅度的改變，術後會需要一段時間的適應期。可能會對於還在腫脹時期的外觀，自己會擔心還會消腫嗎？等消腫之後，也可能本身及身邊親友還未習慣手術後外觀的改變，造成心裡層面認同上的困惑。等到心理上的適應期過去，自己和其他人都漸漸適應了，漸漸恢復以往的自信。

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下巴於臉部整體協調性佔有很重要的地位， 比如說對於一個抱怨自己顴骨或下顎骨角過於突出的患者， 可以透過合併下巴整型之‭削骨手術，使原本突兀的臉型變得較為協調； 女性較為突出的下巴予人過於男性化的感覺，而過小的下巴就顯得缺乏個性。 外貌與個性不必然有直接的關連性，然外‭型卻往往給他人某種刻板的印象， 甚而影響本身的自信與社交活。  ‭ ‬ 下巴整形術是以外科手術方法調‭‬整下巴的長度或前後位置來改善臉部下三分之一的比例， 增進美觀，但是並不改變上下排牙齒之間的咬合關係。 下巴整形術可以廣泛的運用並與其他顏面手術同時施‭行，  臨床上常見的情形有： 1‭. ‬暴牙矯正過後殘留下巴後縮 2‭. ‬正顎手術時微調下巴位置 ‬
3‭. ‬國字臉治療時改善不夠長的下巴 ‬
4‭. ‬顏面不對稱治療時改進下巴的歪斜 ‬
5‭. ‬單純下巴美容手術。

下巴整型可以透過切骨、植骨或植入物的方式來‭達成。無論用何種方式，術前美學之審慎評估，是手術成功與否重要的關鍵。首先要評估的是檢查下巴及唇表面皮膚是否平整、顏面是否有左右不對稱的情形、自然‭ ‬狀態下與微笑時，唇形的變化是否導致前牙過度暴露及是否合併咬合的問題，這些問題的改正，需整體考量患者種族、文化、年齡、性別、職業等因素，建議正頜手‭術之選擇，而非單純下巴整型術，才能達到理想的效果。 依據人體測量學，可以將顏面中線上的髮髻（trichion）、眉心（glabella）、鼻基（subnasale）及下頜底（menton）四標記‭均分成三等分，分為上臉、中臉及下臉。由於髮線隨年齡及性別有所不同，臨床上可取中臉與下臉比例相等，男性下臉可稍長。 下臉部則依照鼻基、唇心（stomion）及下頜底三個標記分成1:2之比例來‭決定理想垂直高度。 再依據側部人頭測量分析（lateral cephalometry），‭ ‬下巴前後的位置會與上下唇跟鼻尖連成一直線‭。 此外，為求達到理想的結果，其它需注意事項如下。首先，下巴之優美與否，需與顴骨及下‭‬頜骨角等臉部較明顯特徵做整體評估。尤其對於下巴不足的這類患者通常亦合併臉部較窄小的問題，甚至下巴外側軟組織已有凹痕（parasymphyseal depression or grooves）存在，有時只做前置或延長切骨‭術，會使臉部看起來相對變長，而更凸顯這個缺點，造成所謂下臉‘沙漏形畸形’（hourglass defomity），或所謂過‭尖的下巴（pointed chin）；然而並非所有的下巴植入物都可以同時加強下顎骨側面及後‭方，需慎選適當的術式與植入物。第二，有些患者鼻基至唇心距離比例上較長，造成測量時唇心至下顎骨底垂直高度不足，但整體中臉與下臉的比例卻已經是1:1，此時若需要延長下巴，則需非常謹慎，以免造成長臉的外觀。 臨床上可能遭遇到客觀測量與醫師主觀判斷相左的情況，需有經驗的醫師綜合判斷，選擇對患者最合適的治療方針，以上應僅作為一般‭ ‬性準則，而非唯一的標準。

手術‭下巴整形術的手術方法，通常有兩種：‭ ‬ 1‭.‬切骨法‭下巴整形術 ‭ ‬
 儘管文獻記載針對下巴整形的切骨方式有許多‭變異， 平行於咬合面的前方水平式下巴切骨術（anterior horizontal osteotomy）‭‬仍是主要的術式。 建議至少離頦神經孔下緣至少5-6公厘再施行切骨術，方可降低神經受傷的發生率‭ 。 ‭ ‬ 手術的進行由口內切口進入，剝離下巴骨上的骨膜後，將下巴骨切開，便可以前後、左右、上下‭ ‬調整下巴骨的位置，調至理想的位置之後再以鋼絲或骨板骨釘加以固定。此術式可以非常有效的將下巴做各種方向的調整，在正顎手術時也常合併實施。 ‭ ‬ 臨床上，不‭少患者的下巴會合併多個面向（垂直面、縱切面及橫向面）都需矯治的情況，比如常見於複雜顏面不對稱的患者，這些較為困難的情況，更須審慎評估，善用切骨法‭ ‬的多樣性，達到最好的效果。 2‭.‬植入法下巴整形術（俗稱”墊‭下巴”）‭ ‬
 植入法下巴整形術是一個相對簡單且低併發症的手術方式，唯需考量以下幾點。 植入物必須是無毒、非過敏性且非致癌物，理想的植入物則是容‭易依需要修剪， 定型性佳，易於固定不移動且符合經濟效益。 目前較常使用且較接近於理想的植入物有矽膠（silicone rubber）， 聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene‭, ‬e.g.Gortex）及 高密度聚乙烯（high-density polyethylene‭, ‬e.g‭. ‬MEDPOR®）。 矽膠植入物有報告會導致其下方的骨侵蝕，最早可在術後數月之內發生， 程度嚴重者甚至影‭‬響牙齒與下齒槽神經， 此併發症可能與導致下唇閉合不良的頦肌張力（mentalis strain）‭ ‬有關。 關於抗生素的使用，文獻記載，在美國約有30%的醫師不使用或僅於手術中使用靜脈注射抗生素，約有30%醫‭‬師術後繼續使用1至3天，其於約40%醫師術後持續使用4至7天。然關於這些不同使用方式其術後感染率卻無明確資料，雖說整體是不高，但是最符合經濟效益的使用方式仍莫衷‭‬一是，建議除術中使用外，術後口服抗生素使用五天。  ‭ ‬ 手術也是由口內切口進入，剝離下巴骨上的‭‬骨膜後，將適當大小的人工植入物放在下巴骨上，再以骨釘或縫線固定。此術式相對簡單快速，但是只適用於將下巴前移，並不適用於延長或改正

術後的注意事項   ‭ ‬
1‭. ‬手術的切口在口內，所以術後必需注意口腔衛生來防止感染。我們建議固定4-6小時固定刷一次牙，進食後要再刷牙，這樣約維持1週。‭ 2‭. ‬飲食沒有特別禁忌，但是因為前幾天的腫賬不適，可以由冷流質飲食‭(‬牛奶、果汁‭)‬等開始，在可以忍受的範圍下逐漸改變軟‭‬質再至正常飲食。‭ 3‭. ‬開刀後下巴上的皮膚會貼有防止腫脹變形的紙膠布，在術後3至4天可以移除。 4‭. ‬剛開刀後第2至4日是腫脹的高峰期，可以用冰敷來減緩程度，四天後可以改成溫敷來增進消腫。整個腫脹在術後2-3週便趨於自然。 可能病發症 一般來說，下巴整形術的術後併發症不高，術後滿意度對於切骨法下巴整形術可達90%至95%，而植入法下巴整形術可達85%至90%。  切骨法下‭‬巴整形術可能併發症及處理方式‭ ‬1‭. ‬下巴與下唇皮膚麻木：因為頦神經在術中被剝離拉扯受傷會產生這種情形，亦可能發生於植入法‭‬下巴整形術，一般隨著時間會逐漸恢復正常，有時需要3至6個‭月以上。‭ ‬2‭. ‬傷口癒合不良：鮮少發生於切骨法下巴整形術，癒合‭不良的結果使得造成下巴軟組織脫垂，下唇閉合不良及下門牙過度外露。在發生併發症早期，可以嘗試直接縫合傷口；若是較晚發現，尤其若是無骨頭外露的情形，‭則可以將疤痕組織切除，將肌肉等軟組織重新復位，若有骨頭外露，合併適度的清創、沖洗及抗生素的的投與是必要的。‭ ‬3‭. ‬下緣不規則或階梯狀畸形：可能發生於骨片移動量較大時發生，可以等6個月骨頭重塑形後再行評估，若病情需要，考慮再次手術磨順。‭ ‬4‭. ‬不對稱：發生的原因可能是原先的不對稱並未或無法完全修正、術前沒有注意到不對稱的問題或‭手術本身造成，必須針對問題癥結，加以解決。若是非常輕微的不對稱或因原先不對稱問題合併軟組織不對稱而無法完全矯治，則可以透過良好之溝通，不用再次 手‭術治療；對於後者，若能於術前即發覺問題並告知，則為最佳處理方式。任何須重新矯治的不對稱，應於骨癒合前即行治療。‭ ‬5‭. ‬修正過度或不足：對於原先不足或過大的下巴做過度的修正，皆會導致不理想的結果，例如將下‭巴做過度前置會導致唇頦溝痕過深及過尖的下巴，反之則會造成唇頦溝痕過平及該部軟組織脫垂，皆須再次手術改正，一般來說寧可稍微保守也不要過度修正。 ‭6‭. ‬感染：為可能的併發症但