「改變，從臉開始 」系列之二
暴牙妹變甜姐兒
別讓牙齒失控搶風頭
一口暴牙超搶戲，遠遠就可看到暴衝的牙齒「Say Hello」，不僅大大破壞笑容的美感，還可能會因為齒列排序不整導致齲齒、牙齦炎等疾病發生。本文藉由整形外科專科醫師及齒顎矯正專科醫師的詳細解說，讓讀者了解如何透過正顎手術與齒顎矯正的相互搭配，徹底擺脫「暴牙蘇」、「大金剛」的污名，還可自信展現完美笑容！
深受暴牙困擾的人，常因一口飆出的亂牙而被人嘲笑，甚至有不堪入耳的暱稱，像是「暴牙蘇」、「大金剛」…；甚至因人中較長，而被毒舌派形容「尚未進化的猿人」！而這些僅是外觀而造成的人際困擾，若牙齒外暴程度更為嚴重，還可能對口腔健康、發音、咀嚼等造成負面而深遠的影響。
朱泳銘醫師解釋，暴牙指的是前牙及其齒槽骨過度向前突出。可發生在上顎，正式名稱為「上顎前突」；若是上下顎合併發生，稱為「雙顎前突」(圖一)。暴牙有家族遺傳的傾向，和後天吸吮手指及挺舌的習慣有關(圖二)。
圖1 暴牙的分類及特徵 以上圖示可以清楚看出，因前牙及其齒槽骨突出，導致嘴唇凸出及側面凸臉型。可能嘴唇無法輕鬆閉攏，牙齒容易外露，牙齦易紅腫；上下顎前排牙齒呈現過大的水平覆咬或開咬，講話漏風，咀嚼時不容易用前牙作切斷或撕裂的動作；若為了掩飾外露的牙齒強行閉合雙唇，使下巴肌肉糾結一起及呈現嘟嘟的厚唇。
暴牙如何治療？單純『齒列矯正』 vs. 搭配『正顎手術』？
朱泳銘醫師和陳信光醫師表示，治療暴牙的方式主要分為「單純齒列矯正和合併正顎手術的齒列矯正」兩大類。不同的齒列問題，治療方式就會不同，要如何選擇最正確的治療方式？請教兩位醫師怎麼說。
# 非關「骨頭」問題，加上前牙角度向前翻出，應可交由齒列矯正
# 非關「骨頭」問題，加上前牙角度向前翻出，應可交由齒列矯正
齒列矯正是藉由外力來拉引牙齒，使牙齒在齒槽骨內移動及改變方向，重新調整齒列，方式有固定矯正器、頭帽牽引器、功能性矯正器、迷你骨釘等。在暴牙的矯正治療，頭帽牽引器或功能性矯正器若用於青春期之前，主要希望限制上顎生長或促進下顎生長並使上顎門齒後縮(圖3)。雖然頭帽矯正器可用於成人暴牙矯正，但一天需配戴12小時以上，影響外觀，若患者配合度不佳，治療效果不如預期。
圖3頭帽牽引器與功能性矯正器 頭帽牽引器搭配固定矯正器，限制上顎生長並使上顎門齒後縮。 功能性矯正器搭配固定矯正器，促進下顎生長並使上顎後縮
而固定矯正器就是一般熟知的牙套及金屬線，藉由內部產生的作用力讓牙齒產生相對移動。針對成人暴牙，若齒槽骨沒有特別突出，暴牙主要是因為前牙角度外翻者，或許可以不需正顎手術，透過固定矯正器的單純齒列矯正的方式就可獲得很好的效果。方式為利用拔牙的空間(通常是對稱拔掉上或下顎第一小臼齒)，將前牙往後拉，並施以錨點控制(相對不動點通常是臼齒)，分配前後牙的移動比例，來改善嘴唇的位置與外形(圖4)。
圖4 暴牙的矯正治療 前牙角度向前外翻，但齒槽骨及其周邊的骨頭不特別突出者，齒列矯正方式是利用拔牙的空間，通常是對稱拔掉上或下顎第一小臼齒(紅色標示牙齒，步驟1)，將前牙往後拉(步驟2)，來改善嘴唇的位置與外形(步驟3&4)。
近幾年因迷你骨釘的使用，齒列矯正時的錨點控制更多樣化，施於牙齒的力量及方向更加精準，較能充分利用拔牙空間(約6-8 mm)，使暴牙的矯正效果更加顯著。若再加上後牙往後拉的合理預期量，總計前牙後退量約可以達到9-11mm，解決部分早期必須仰賴正顎手術才能處理的情況(圖5)。
圖5 迷你骨釘用於暴牙矯正 透過迷你骨釘的運用，將後牙往後拉的矯正方式(步驟1&2)，可以獲得更多將前牙往後拉的空間，也可用在不拔牙時的輕微暴牙矯正(步驟3&4)。
暴牙如何治療？單純『齒列矯正』 vs. 搭配『正顎手術』？
朱泳銘醫師和陳信光醫師表示，治療暴牙的方式主要分為「單純齒列矯正和合併正顎手術的齒列矯正」兩大類。不同的齒列問題，治療方式就會不同，要如何選擇最正確的治療方式？請教兩位醫師怎麼說。
中：非關「骨頭」問題，加上前牙角度向前翻出，應可交由齒列矯正
齒列矯正是藉由外力來拉引牙齒，使牙齒在齒槽骨內移動及改變方向，重新調整齒列，方式有固定矯正器、頭帽牽引器、功能性矯正器、迷你骨釘等。在暴牙的矯正治療，頭帽牽引器或功能性矯正器若用於青春期之前，主要希望限制上顎生長或促進下顎生長並使上顎門齒後縮(圖3)。雖然頭帽矯正器可用於成人暴牙矯正，但一天需配戴12小時以上，影響外觀，若患者配合度不佳，治療效果不如預期
# 攸關「骨頭」問題，手術動刀是一項應考慮的選擇
若暴牙的外觀是因為齒槽骨部分過於凸出的患者，陳信光醫師表示：「齒列矯正時需注意：(一)這類骨骼性上顎突出(骨性暴牙)的患者，牙根在齒槽骨內移動距離較長，除非配合正顎手術治療，一般需兩年以上的矯正期；(二)牙根尖在齒槽骨內移動距離越長，牙根吸收的機會越高，雖然發生的機會很小（1~3%），且大部分不會影響牙齒美觀與功能，但有牙根變短現象時，最好考慮配合正顎手術治療」(圖6)。
圖6骨性暴牙與非骨性暴牙的齒列矯正比較 齒槽骨部分突出的骨性暴牙患者，因為矯正時牙根在骨頭內的移動距離較長，才能產生足夠的齒槽骨再塑形(remodeling)以改善外觀，因此矯正所需時間較長，牙根吸收機會增加，可以考慮搭配正顎手術。以X標示之牙齒為拔除之第一小臼齒。
# 若暴牙合併下顎後縮或下顎前突(戽斗)，手術動刀一勞永逸
暴牙如何治療？單純『齒列矯正』 vs. 搭配『正顎手術』？
朱泳銘醫師和陳信光醫師表示，治療暴牙的方式主要分為「單純齒列矯正和合併正顎手術的齒列矯正」兩大類。不同的齒列問題，治療方式就會不同，要如何選擇最正確的治療方式？請教兩位醫師怎麼說。
中：非關「骨頭」問題，加上前牙角度向前翻出，應可交由齒列矯正
齒列矯正是藉由外力來拉引牙齒，使牙齒在齒槽骨內移動及改變方向，重新調整齒列，方式有固定矯正器、頭帽牽引器、功能性矯正器、迷你骨釘等。在暴牙的矯正治療，頭帽牽引器或功能性矯正器若用於青春期之前，主要希望限制上顎生長或促進下顎生長並使上顎門齒後縮(圖3)。雖然頭帽矯正器可用於成人暴牙矯正，但一天需配戴12小時以上，影響外觀，若患者配合度不佳，治療效果不如預期若暴牙合併下顎後縮或下顎前突(戽斗)，手術動刀一勞永逸
臨床上，上顎暴牙是可能和戽斗同時發生的，也有可能是合併下顎後縮。這兩種情形，配合正顎手術把後縮的下顎往前拉或前突的下顎往後退才是最好的選擇(圖7)。
圖7暴牙的正顎手術 暴牙的正顎手術可以是上、下顎骨前方截骨術(左上1)，將整個骨片往後退；有時候為了後牙咬合的考量，則是複雜的多片式勒佛氏一型截骨術(右上2)；若合併下顎後縮，雙顎正顎手術也是必須的考量(左下3)；所有截骨部位使用鈦金屬骨板骨釘固定，不必取出，也不會引發海關金屬警報器，最後以可吸收線縫合傷口，不需拆線，整個手術於口腔內施行(右下4)。紅色為截骨部位，藍色箭頭為骨骼移動方向。
鼻整形和下巴整形是一個很好的暴牙輔助治療！
我們很容易在下巴後縮的人身上注意到暴牙，但是戽斗的人我們通常會先注意到戽斗，仔細看才會注意到有暴牙，臉中線附近最突出的部份總是會特別吸引我們的注意力，所以把鼻子和下巴美化，的確可以增進暴牙的治療效果。在施行正顎手術的時候，也都會一起包含下巴整形的治療，正顎手術為主要手術，下巴整型為輔助手術，這最後的神來一筆，會有畫龍點睛的功效。
暴牙治療 Q&A看完上述的理論說明後，貼心的小編特地整理了3大常見疑問，並由朱醫師及陳醫師來做詳細解說，讓有暴牙困擾的您更能得到一目了然的解惑。
Q1 縮唇整形手術可以改善暴牙外觀嗎?
A：不少患者可能不清楚因暴牙導致厚嘴唇的外觀，到整形外科診所尋求縮唇整形手術，但術後卻發現效果並不理想。朱泳銘醫師表示，暴牙患者因強行閉合雙唇來遮掩易外露的牙齒，嘴唇用力的結果，看起來嘟嘟厚厚的不好看，就算做了縮唇整形手術，牙齒易外露的原因未除，閉起嘴來還是不容易有明顯的進步。其實，針對暴牙患者，通常在接受適當的治療(如齒列矯正或搭配正顎手術)後，唇形就會變的自然好看，也不再需要縮唇整形手術了(參考本文案例術前術後唇形變化)。因此，想接受縮唇整形手術的患者，建議應先釐清是否暴牙才是需優先治療的目標。
Q2 在暴牙的治療中，迷你骨釘可以完全取代正顎手術嗎？
A：迷你骨釘的應用，的確使暴牙的齒列矯正治療跨越一大步，使部分早期需接正顎手術的案例，現在透過單純齒列矯正也有很好的效果。然而迷你骨釘用於臨床治療截至目前為止才五至六年，可能需要更長的時間來評估療效及確立適應症。另外，矯正過程牙根移動的距離越長，治療期也會變長(兩年以上)，牙根吸收的機率會增加，矯正後復發的比率也會提高。還有骨性不同，同樣的方式，也未必可以達到一樣的效果。 在此提醒您，接受暴牙治療前，可先和正顎手術整形外科醫師及齒列矯正專科醫師充分溝通，了解不同治療方式的細節，在良好的醫病關係下，選擇適合的治療，不但可建立齒列穩定的咬合，對改善結果的預期往往也能圓滿達成。
Q3 為何暴牙在接受齒列矯正後，嘴唇還是凸凸的？也有人變成癟嘴？
A：有些暴牙患者，在齒列矯正結束後，痛心地發現臉部外觀沒有完全改善！？陳信光醫師解釋，暴牙的齒列矯正是透過拔牙，來製造前牙往後移動的空間，若門牙後退沒有足夠的距離，也就不足以表現出臉型的改變。左右對稱拔掉一顆小臼齒，可創造約6-8mm的空間，迷你骨釘引進之前，這拔牙的空間約6~7成可用於前牙向後退。若是錨點沒控制好，造成後牙前移量太多，前牙後退量不夠，這是原因之一。
此外，矯正時前牙後退時是否保持正常的傾斜角度，尤其是前牙傾斜角度已屬於正常值，若只有牙尖向內傾斜產生旋轉，牙根及齒槽骨會更突出，反而惡化臉型外觀(圖8-1)；
圖8-1 前排牙齒角度與臉型的相關性 矯正時只有牙尖向內傾斜，牙根及齒槽骨反而更突出，惡化外觀。
若暴牙原因是來自於前排牙齒向外翻出，而齒槽骨沒有特別突出的情況，前牙傾斜角度的過度向內旋轉，也會造成嘴唇沒有支撐(癟嘴)的外觀(圖8-2)，這些情況都是暴牙矯正時應特別留意的。
圖8-2前排牙齒角度與臉型的相關性 若是前牙傾斜角度過度向內旋轉，嘴唇太過內縮(癟嘴)。
朱泳銘醫師表示，臨床上確實遇過只接受齒列矯正後，因不滿意臉型的改變，才尋求正顎手術治療的案例(圖9)。建議治療前應和齒列矯正醫師充分溝通。
圖9 暴牙矯正結束後，才接受正顎手術的案例 左側為拔除上下共四顆第一小臼齒，單純齒列矯正暴牙後的臉型。患者對治療結果不滿意，才接受正顎手術。手術方式為勒佛氏一形截骨術，將上顎骨整個後退及下巴整形，但仍必須再次接受矯正。(個案於其它齒列矯正診所接受治療後求診，感謝陳柏勳醫師後續的矯正治療；個案連同其它案例已發表於國際期刊)Chu YM, Chen RPS, Morris DE, Ko EWC, Chen YR.Surgical approach to the patient with bimaxillary protrusion. Clinics in Plastic Surgery 2007;34(3):535-546. (雙顎凸出[俗稱暴牙]的正顎手術治療方針發表於整形外科臨床學，為 SCI 科學引證指數評等A級國際期刊)
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